Я нашел ошибку
Главные новости:
Наверх
Самара  -6 °C, Тольятти  -6 °C
Курсы валют ЦБ РФ:
USD 73.67
-0.07
EUR 83.11
-0.13
  • Публикуем решение суда
  • Персональные данные

Что такое доказательная медицина

29 октября 2021 00:50
1541

Прогресс подарил нам робота-хирурга генно-инженерный аналог инсулина, вакцину от вируса Эбола, но при этом пациенты продолжают лечиться от несуществующих болезней и пить лекарства, которые не работают. Изменить подход к терапии и превратить ее из лотереи в осмысленную тактику поможет доказательная медицина. Разбираемся, что это такое и зачем нужно

Термин «доказательная медицина» иногда вызывает недоумение. Неужели бывает и другая, «недоказательная» практика лечения болезней?

Оказывается, бывает. Долгое время медицина основывалась на клиническом опыте врачей. Например, доктор много лет наблюдал за пациентами с гриппом и ОРВИ. Он знает, как протекает болезнь и какие существуют методы лечения. Схему терапии врач тоже выстраивает, исходя из собственного опыта: этот препарат облегчает симптомы и ускоряет выздоровление, а этот неэффективен или даже опасен, пациентам от него плохо.

Такая медицина называется «импрессионистской». Она тоже имеет право на существование: мы выбираем врачей, опираясь на их опыт и репутацию. Мало кто сознательно откажется от визита к опытному терапевту с 20-летним стажем в пользу вчерашнего выпускника медвуза. Но сейчас одного «импрессионизма» в здравоохранении уже недостаточно.

Опыт VS исследования

В 70-е годы XX века появился новый подход к диагностике и лечению. Его главный постулат звучит так: при выборе метода диагностики или лечения врач в первую очередь должен опираться на объективные доказательства эффективности и безопасности.

Что это значит? Если вы спросите врача в поликлинике, почему он назначил вам этот препарат, и врач сошлется на последние исследования и клинические испытания — это доказательная медицина. Если доктор ответит: «Потому что я делаю так уже 20 лет» — «импрессионистская».

У первой тактики есть серьезные преимущества перед второй. Доказательная медицина позволяет выйти за пределы частного опыта. Врач, соблюдающий принципы доказательности, опирается на результаты исследований, проведенных с участием большого числа людей различной расы, пола, возраста. Ни один, даже самый опытный медик не сможет охватить такое количество пациентов за всю карьеру.

Кроме того, со временем появляются более эффективные и безопасные препараты и новые тактики терапии. Доказательная медицина ставит во главу угла не только опыт, но и эрудицию врача, его способность следовать за прогрессом, а не упирать слепо на то, что «всех так лечили — и никто не жаловался».

Как устроена доказательная медицина

Сфера здравоохранения накопила огромную базу данных в виде исследований и лечебных стандартов. Как изучить этот массив и выбрать наиболее релевантную информацию?

Не все исследования, проведенные в отношении различных препаратов или методов лечения, равноценны. Данные подчиняются иерархии доказательности. Обычно ее изображают в виде пирамиды, которая отражает два аспекта оценки: класс рекомендаций и степень доказательности. Эти характеристики помогают проанализировать доводы и сделать вывод об их доказательной силе.

Есть три класса доказательности: А, B, С.

Уровень С — самый низкий. Это отдельные статьи, посвященные отчетам о конкретных клинических ситуациях. Например, если в городскую больницу поступил пациент с необычной формой или течением болезни, врач может написать об интересном случае и поделиться опытом лечения. К этому же уровню относятся статьи экспертов, например, заведующих отделением, ретроспективные исследования.

Более высокий уровень доказательности — В. Это испытания in vitro (в пробирке) или на лабораторных животных, исследования из серии «случай-контроль» и когортные исследования. Они важны, однако являются лишь одним из этапов, поэтому находятся в нижней части пирамиды.

Самый высокий уровень А получают рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Их особенность в том, что все испытуемые в случайном порядке делятся на основную и контрольную группы. Ни врачи, ни сами пациенты не знают, принимают они плацебо или настоящее лекарство. Данные открываются в самом конце. Такая тактика делает испытание действительно объективным и исключает личную заинтересованность врача и пациента.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) — «золотой стандарт» доказательной медицины. Результаты нескольких исследований могут объединяться в мета-анализ. Это самый мощный инструмент доказательности: он помогает систематизировать различные данные, объяснить разнообразие между ними и выявить систематические ошибки. На российском фармацевтическом рынке мета-анализом располагают немногие препараты: среди них цетризин (Зиртек), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл), имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин).

Существует еще один критерий оценки — классы рекомендаций. Он показывает, насколько единодушно экспертное сообщество соглашается лечить пациентов выбранным методом. Классов рекомендаций пять:

  • Класс I — единогласная оценка врачей, свидетельствующая о том, что данное лечение безопасное и эффективное.

  • Класс II — оценки расходятся. В этом случае препарат или метод лечения могут отнести к одной из двух подгрупп:

  1. Класс II-a — большинство данных подтверждает безопасность и эффективность;

  2. Класс II-б — есть данные о безопасности и эффективности, но их недостаточно.

  • Класс III — нет доказательств, свидетельствующих о безопасности и эффективности препарата. Лекарственное средство может быть неэффективно или опасно.

Кто принимает решение о степени доказательности

Степень доказательности препарату или методу лечения присуждают медицинские организации: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество, Общество критической медицины.

На основе исследований и мета-анализа они же создают клинические руководства и классификаторы препаратов с высоким уровнем доказательности. Например, ВОЗ разработала международную систему классификации лекарственных средств ATX. В нее включены препараты с подтвержденным механизмом действия, рекомендованные для международного пользования, например, ингибитор ФДЭ-5 варденафил или имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин).

В доказательной медицине последнее слово остается не за репутацией или врачебным опытом, а за международными нормами и данными исследований. И это повод для критики метода. Организации обобщают научные данные, создают клинические руководства, а врачу остается только применять эти стандарты. Медики якобы превращаются простых переводчиков со сложного языка клинических исследований на простой и понятный язык терапии.

Это, безусловно, не так. Доказательную медицину нужно интегрировать в личный опыт врача. Ни один доктор не застрахован от исключительных случаев, когда болезнь развивается не по классическому сценарию, ее течение осложнено уникальными особенностями пациента или вовсе присутствуют симптомы, никем ранее не изученные. Поэтому в даже в строгой системе доказательности есть место «маневру» — личному опыту и профессиональной интуиции. Главное правило: если личное мнение и объективные данные противоречат друг другу, доктор обязан опираться именно на научную информацию.

Доказательная или нет? Чек-лист для пациента

Не стоит сомневаться во всех назначениях и рекомендациях врача. Не для всех заболеваний разработана четкая схема лечения, и не все лекарственные препараты проходят полный цикл клинических испытаний. Но если назначения доктора все же кажутся вам сомнительными, действуйте:

  1. Попросите его объяснить, почему выбрана такая тактика лечения. Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одна из обязанностей врача — доступно аргументировать назначение.

  2. Если полученное объяснение вас не удовлетворило, не спешите ставить на враче крест. Узнайте альтернативное мнение других экспертов. Дополнительная оценка поможет разобраться в происходящем. Возможно, озвученная вам «вегетососудистая дистония» — это не шарлатанство, а аккуратная попытка направить на прием к психотерапевту.

  3. Обратитесь к источникам. Проверьте диагноз по Международному классификатору болезней. Посмотрите, есть ли у назначенного препарата доказательная база, мета-анализ, включен ли он в официальные стандарты лечения. Если с этим все в порядке, скорее всего, тревога ложная, а врач адекватно оценил ваше состояние.

 

Добавить комментарий

Введите своё имя
Допускаются тэги <b>, <i>, <u>, <p> и ссылки на YouTube (http://youtube.com/watch?v=VIDEO_ID)
Добавляя свой комментарий Вы автоматически соглашаетесь с Правилами модерации.
Прикрепить файл
Прикрепить фотографии (jpg, gif и png)
Код с картинки:*
Здравоохранение